主动脉夹层大多数非医学人士没听过这个病,非血管专业的医生也不太了解这个疾病,这儿就做一个简要的科普,跟大家说说主动脉夹层是个什么病。主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,一旦出现内膜层撕裂,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。1病 因1.1 主动脉中层退行性变 正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。中层变性被认为是首要的易患因素。表现为胶原和纤维组织变性伴囊性改变,在主动脉壁受慢性刺激时引起夹层分离。如有遗传性结缔组织缺陷的马凡(Marfan)及埃勒斯-当洛斯(Enler-Danlos)综合征等,多见于中青年,常致近端夹层。1.2 高血压 可引起血流动力学障碍及促进动脉粥样硬化发展,为AD最重要的易患因素。有70%~90%AD患者伴有血压升高。约半数近端型和几乎全部的远端型AD者有高血压。1.3 妊娠40岁以下妇女有半数夹层分离发生在孕期,典型的是在孕期的后1/3,偶尔也可发生在产后早期。妊娠后期血容量、心排血量及血压升高有引起夹层分离的危险。1.4 其他 先天性血管畸形如双叶主动脉瓣、主动脉缩窄;动脉导管检查、主动脉内球囊泵、冠状动脉旁路术及瓣膜置换等医源性创伤;而外伤或滥用可卡因、细胞动脉炎引发者则属罕见。2 临床分型根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围,目前医学上有两种主要的分类方法。1965年DeBakey教授等,提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年,Stanford大学Daily教授等,提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:A型:不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层;B型:未累及升主动脉的所有夹层。Stanford A型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相当于DeBakeyⅢ型。3临床表现3.1 胸痛 最常见的首发症状,占74%~90%。难以忍受的撕裂样疼痛,伴大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等,吗啡不能缓解。3.2 猝死 早期死亡主要原因是AD破裂或重要器官供血动脉的阻塞,如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉。通常由于急性心包填塞或大量出血进入纵隔、胸膜腔而导致猝死。3.3 神经系统症状 临床可出现晕厥(9%)、脑血管意外如偏瘫、意识障碍(5%)、截瘫等症状,易误诊为脑血管意外。没有局灶神经系统定位体征之晕厥者,常系近端夹层破入心包腔致心脏填塞,偶或因降主动脉破裂溃入胸膜腔之结局。4做什么检查能确诊主动脉夹层?确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振检查(MRA)或是直接的数字剪影血管造影(DSA)。对于孕妇可以做MRA无放射线辐射,对胎儿也没有影响。5保守治疗对于急性夹层的患者,无论要采取何种治疗手段,首先应进行相应的保守治疗:控制血压,控制疼痛。一旦疑及或诊为本病,即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100~120mmHg,心率60~75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离,使症状缓解,疼痛消失。①止痛:用吗啡与镇静剂。②补充血容量:有出血入心包:胸腔或主动脉破裂者输血。③降压:对合并有高血压的病人,使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。手术治疗在患者情况适当稳定后,治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言,对于Stanford B型主动脉夹层,以微创腔内治疗为主。治疗的依据包括以下情况,或者说手术适应征:夹层持续扩大,表现为主动脉夹层直径快速增大、范围迅速增加、胸腔出血、疼痛无法控制;或是主动脉的主要分支,如肠系膜上动脉、肾动脉缺血。主动脉夹层微创腔内修复术是通过杂交手术或各种腔内修复巧术(烟囱、开窗、模块分支支架)来治疗主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的Stanford B型主动脉夹层。A型主动脉夹层是死亡率最高的动脉疾病,具有很高的死亡率和并发症发生率。外科手术治疗的主要目标是挽救患者生命。以往相对保守但最简单安全的治疗方法是单纯行升主动脉或部分升主动脉替换手术,以达到消灭原发破口挽救生命的目的。由于外科技术、麻醉、器官保护和术后护理等领域的进步,主动脉手术血管替换的范围逐步扩大,从而降低残余病变主动脉并发症的发生率。目前Stanford A 型的杂交技术早期采用手术加人工血管植入血管腔内法。
虽然治疗静脉曲张的手术发展很快,手术后基本能做到患肢的外观没改变,但手术也有一定的创伤,在恢复期有些患者可能会感觉到这样或那样的不适,下面就针对术后患者可能遇到的问题以及处理方法做些解答。疼痛:手术后5~7天,有些患者会感到患肢疼痛,这是由于手术部位的炎性反应造成的,一般在患者下地活动时,患肢下垂充血会引起这种疼痛。通常一周左右就可以自行缓解,患者也可以服用一些药物来减轻疼痛(例如消脱止、爱脉朗、迈之灵等)。患肢肿胀:有些患者术后,做手术的那条腿会出现肿胀,这可能是几个原因造成的——手术部位的炎性反应、弹力绷带限制了血液回流、手术中淋巴管损伤导致了淋巴回流障碍等。出现了肿胀,首先要找医生明确肿胀原因,解除了诱因后肿胀就会逐渐缓解。肢体麻木:手术主要治疗的血管叫隐静脉,血管边上有一个隐神经,隐神经在膝盖以下,和大隐静脉离得非常近。剥离大隐静脉有可能造成隐神经挫伤或者离断,受这根神经支配的皮肤就会出现感觉障碍。这种损伤会逐渐自我修复,一般术后三个月左右麻木的面积会缩小,再过一段时间后,虽然可能还会剩下或大或小的一块麻木区域,但是对患者影响不大,就像戴帽子时间长了就不觉得有什么不舒服了(但是偶尔有患者感觉异常,觉得局部有针刺样痛,需要恢复时间比较长)。目前还做不到手术时完全避免损伤隐神经,只能通过技术改良尽量减少发生。皮肤硬结:就是在腿上摸到了硬包、“疙瘩”,这一般是手术后身体的损伤部位增生形成的斑痕,一般术后3个月左右硬结开始逐渐消退。硬结的出现有一个高峰期,术后1周到2周左右,硬结会明显增加,3个月左右逐渐消退,最后消失。但是激光或者硬化剂注射有可能造成局部血栓性静脉炎,这种原因形成的血栓硬结,消退比较慢,或者消退不了。硬结要不要治,需要先看是什么性质的,比如做激光的和硬化剂注射所产生的硬结,如果比较大、比较明显,妨碍穿弹力袜或者活动,可以手术切除;如果是旋切和剥脱所产生的硬结,以后一定会自行消退,不需要特别注意。本文系李谈医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一双漂亮的高跟鞋不仅可以使女性修长挺拔,颜值大增,还可以让美女们的信心加倍,从容自信。但在风光无限的背后,美女们常有说不出的痛,常年穿高跟鞋会导致腿部肌肉长期紧绷,容易导致静脉曲张。一双美腿出现了疙瘩,像蜘蛛,像蚯蚓,这可是大煞风景。1.为什么穿高跟鞋容易得静脉曲张?正常情况下,当我们走路时小腿肌肉会节律收缩舒张,起到“泵”的作用。我们全身的血液循环是靠心脏收缩舒张,把动脉血液排到全身各处。而下半身的静脉血液要想回流到心脏,需要克服重力作用,由下到上回到心脏,必须通过小腿肌肉泵、下肢静脉瓣膜和胸腔内负压的作用,其中小腿肌肉泵的作用最为重要,因此小腿肌肉泵又称为“第二心脏”。高跟鞋随着跟高的增加,踝部活动受到限制,会让我们的小腿肌肉更加收缩,同时也限制了肌肉舒张,相当于心脏不跳动或跳动变弱了,鞋跟过高会使脚踝关节长期没有摆动的幅度,小腿肌肉泵收缩舒张能力受影响,令小腿的静脉瓣膜泵血功能减少,静脉血液就会残留在下肢静脉里,甚至破坏静脉瓣膜引致血液倒流,造成静脉瘀血,进而产生静脉曲张,还会导致背痛、大腿变粗、拇外翻等不良后果。2.科学依据是什么?国外的专家专门做过这方面的实验,血管外科金牌杂志《J Vasc Surg(血管外科学杂志)》上发表过研究结果显示:穿高跟鞋会减弱静脉回流功能,并导致静脉瘀血状态,严重的会引起静脉曲张。这项研究一共让36位女士分为4组,分别穿上3.5厘米高跟、7厘米坡跟、7厘米高跟的高跟鞋,还有一组裸足作为正常对照组。结果显示,穿7厘米高跟和7厘米坡跟的女性,小腿肌肉泵射血能力显著低于正常范围,而3.5厘米高跟的小腿肌肉泵射血能力下降程度较轻。3.有什么办法?对于很多女性来说,因为工作需要,不得不穿上高跟鞋,那么如何减轻高跟鞋引起的下肢不适比如小腿酸麻肿痛、半夜腿部抽筋、腿部容易感到疲倦,出现毛细血管扩张甚至静脉曲张呢?根据这份权威的研究,3.5厘米鞋跟危害要小很多,尽量选择跟高在3厘米左右的高跟鞋,优先选择无系踝的高跟鞋。长时间需要穿高跟鞋的,比如教师,模特,商场售货员等,在休息时可以多翘翘脚尖,做做踩刹车的动作,这些小动作可以让静脉血液往心脏回流,起到预防静脉曲张作用。穿高跟鞋每天不应超过12小时,回家后立即患上舒适的平底鞋,缓解脚部疲劳。休息时可平躺,并将双脚抬高超过心脏水平10~20厘米,或小腿垫个柔软的枕头,做足部背屈动作20~30次,这样可有效帮助下肢静脉血液回流。静脉曲张的典型表现是腿上出现像蚯蚓一样的血管,等出现这种情况时已经无法逆转,怎样早期发现早期治疗呢?静脉曲张的前期症状为小腿酸麻、半夜抽筋、容易感到疲倦、觉得腿脚不听使唤等。有这些早期症状的爱穿高跟鞋的女性朋友需要注意了,一定要早期采取措施预防静脉曲张进一步发展。医用弹力袜是预防、治疗下肢静脉曲张的有效方法。弹力袜有特殊的压力梯度,其以外部的压力抵消静脉压力增高,促使静脉血液回流心脏,防止下肢静脉淤血,确保下肢静脉血液的良好循环,使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失。选择合适的尺寸及压力使用弹力袜时,首先要掌握患者使用弹力袜的强度和长度,精确的尺寸测量是使用弹力袜的先决条件,弹力袜有低中高3种压力、2种基本长度、27种不同大小的规格,为保证患者的安全,建议大家到医院找专业的医生,为患者测量足踝、小腿、大腿的周径,选择合适的弹力袜,这对维持压力梯度是非常必要的。正常情况下,一些患者两腿的大小有轻微不同。弹力袜根据压力的大小,有低压预防型(2.4kPa)、一级中压治疗型(2.7~4.0kPa)、二级高压治疗性(4.0~5.3kPa)、三级高压治疗型(5.3~6.6kPa)。弹力袜有2种基本长度,短袜在膝下82.5px,长袜在腹股沟下82.5px,短袜根据需要易调节且舒适。一般预防用可选一级压力,已有静脉曲张需要选二级压力。本文系尹杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
医用弹力袜是下肢静脉曲张非手术治疗的有效方法。目前市场上的弹力袜质量良莠不齐,患者如何选用合适的医用弹力袜,又该如何正确使用和保养,本文做一简要介绍。弹力袜其以外部的压力抵消各种原因所致的静脉压力增高,防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉,促使静脉血液回流心脏,防止下肢静脉淤血,确保下肢静脉血液的良好循环。使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失,并会促进静脉溃疡的愈合。根据血流动力学研究证明下肢静脉的压力从下而上是递减的。分段压力型弹力袜设计符合下肢静脉血回流的血流动力学,压力逐渐向近心端递减,能自下而上地对下肢产生循序递减的压力,使静脉得到外来的支持,促使下肢浅静脉血液向深静脉回流。减少静脉血瘀滞,有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力,达到控制和延缓病情发展,改善局部皮肤营养不良,减轻水肿、预防溃疡形成或促进溃疡愈合的目的。使用弹力袜需要有技巧,袜子过松起不到治疗的作用,过紧的袜子可引起压力性溃疡、动脉阻塞和坏死。为了保证患者的安全,应该知道何时使用弹力袜,为什么要使用弹力袜。1、选择合适的尺寸及压力使用弹力袜时,首先要掌握患者使用弹力袜的强度和长度,精确的尺寸测量是使用弹力袜的先决条件,弹力袜有低中高3种压力、2种基本长度、27种不同大小的规格,为保证患者的安全,医护人员有职责为患者选择合适的弹力袜,这对维持压力梯度是非常必要的。正常情况下,一些患者两腿的大小有轻微不同,尤其是神经肌肉疾病患者变化较大。弹力袜根据压力的大小,有低压预防型(2.4kPa)、一级中压治疗型(2.7~4.0kPa)、二级高压治疗性(4.0~5.3kPa)、三级高压治疗型(5.3~6.6kPa)。低压预防型常用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防;一级中压治疗型适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防;二级、三级高压治疗型用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征,严重的下肢静脉曲张等。弹力袜有2种基本长度,短袜在膝下3.3cm,长袜在腹股沟下3.3cm,短袜根据需要易调节且舒适。但如大隐静脉剥脱术后的患者、大腿周径大于65cm非常胖的患者,应使用长筒袜。根据医院规定经常测量两腿周径以便决定使用大小合适的弹力袜,根据制造商的说明书测量腿周径,通常用卷尺测量,这样舒适而不紧,如果必要在腿上做好标记提供参考点,记录好评估资料以便将来使用。使用到膝盖的短袜,应测量两个地方的周径,踝部最窄处--踝骨以上约2.5cm和腓骨最粗处,再测膝盖下到脚跟以上的距离;使用到大腿的长袜,采取同样的步骤,测量大腿最粗处和脚跟以上到臀部的距离。如果患者状况或腿部大小有变化,则需要再次测量以保证弹力袜舒适合体,例如水肿患者至少需要测量1次/d,观察是否需要大一点的弹力袜,一般腿部直径增加5cm,弹力袜的压力应增加2倍。对患者使用弹力袜的评估医护人员应详细询问患者的病史,全身疾病情况,并仔细检查病腿,寻找病腿的压力点、易脆处、开放性切口、皮疹等,以便评估可否使用弹力袜,使用中如何护理。2、使用医用弹力袜的注意事项医护人员应仔细询问并检查患者腿脚有无感染及皮下组织炎症,急性期如脓肿、疖、丹毒在压力作用下可引起剧痛,皮肤疾患如湿疹、霉菌感染、静脉溃疡应在完全治愈后使用。一般弹力袜脚踝最小周长19cm以上,患者踝部周径<8cm时不适合使用。3、掌握正确的穿脱弹力袜方法穿弹力袜应在早晨起床之前。准备穿袜子时,注意使患者的腿保持干燥,必要时可涂少量滑石粉。将弹力袜从袜口卷到足趾处,手掌撑开弹力袜,抓住趾洞(许多医用弹力袜在脚趾头或脚背、脚底处有洞以便检查循环情况),尽量使足趾深入袜卷,然后以拇指为引导向上拉起弹力袜,穿着时必须无皱褶,可轻轻牵拉弹力袜的脚尖部分,以保持脚趾良好的活动性。夜间休息时从顶部开始,慢而稳地把弹力袜脱下,绝对不可穿着睡觉。勤剪指甲,预防脚后跟皮肤皲裂,避免刮伤弹力袜,医护人员为患者穿弹力袜时戴上橡皮手套更好,弹力袜不能与洗液、软膏、含毛脂或汽油接触,避免损坏弹力袜。4、治疗期间患者的注意事项1)记录弹力袜的长度和大小,应用日期和时间,治疗前腿部状况,每4h或根据需要监测脚趾循环,如果有水肿,根据需要频繁监测。2)检查弹力袜的突出或歪曲部分,注意不要打褶。如果有骨突起或残疾需要支持可用垫子,不过垫子可影响压力梯度,增加组织的危险,在必要时才可使用,并应监测垫区,密切观察并发症的体征。3)记录腿部的颜色、感觉、肿胀、湿度和患者运动能力、主诉、对治疗的忍耐度,发现异常及时报告医生。医用弹力袜在下肢静脉曲张的治疗中起到药物和手术不能起到的作用,已广泛应用于临床,需要经验丰富的医护人员进行持续的观察和仔细评估,以防止使用弹力袜治疗的患者发生严重的并发症。
下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7%左右。下肢静脉曲张最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全,导致血液倒流,使得静脉压力增加,日积月累后引起静脉扩张扭曲,称为静脉曲张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张,如小腿。静脉曲张可以在发病数年,甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度,可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎)、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。过去的观念,对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗,包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性,是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考虑,也是有一定的道理。然而,医学发展到今天,对于静脉曲张是“早期手术治疗还是先保守治疗好?”这个问题的回答,发生了微妙的变化。越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。首先,药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段,只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此,药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切,但是需要终身穿戴,而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。那么。既然最后还是需要手术,那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创。微创手术的采用,使过去需要住院一周时间缩短到只需要两天之内,仅需数小时就可以回家。不过,微创手术只适合于早期的静脉曲张。静脉曲张发展的其中一个后果是:由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处,又倒流到浅静脉系统,形成了无效循环,加重了深静脉的负担,久而久之,导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发几率的重要因素。一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时,手术的效果就大打折扣。比如,手术不能消除皮肤的变黑状况,手术对于水肿的效果很差,手术对于淤积性皮炎的治疗效果不到80%。静脉炎也需要很长时间才会消退。老年病人随着年龄的增加,全身状况愈下。如果早期不接受微创手术而以后发生静脉曲张并发症时,往往因为无法耐受手术而无法治疗。因此,为了避免上述这些并发症,最好的选择还是在并发症出现之前,早期手术解决静脉曲张。综上所述,保守治疗静脉曲张的缺陷在于:(1)药物的副作用;(2)弹力袜使用减低生活质量(如夏日太热、穿戴费劲、每6个月要购买新袜)(3)有可能病情进展,失去选择微创手术的机会。(4)一旦出现并发症,手术复发率和失败率明显增加。(4)失去手术后腿部美容的目的。虽然静脉曲张手术有一定的复发率,但是即使复发的情况发生,也比不手术而发生并发症的情况要好得多。
1.病理KTS是一种以静脉畸形为主的临床综合征主要涉及各种类型的深静脉畸形可发生于上肢、下肢或盆腔的主干静脉。下肢受累最多,是上肢的6倍;发生于双侧下肢或同侧的上、下肢者约占1/10,发生于一侧下肢和另一侧上肢者偶见。病变的性质可能是一段主干静脉发育不良或闭塞,也可能是被纤维束带、异常的肌肉、静脉周围增厚的鞘膜或淋巴结等所压迫。根据Servelle手术中的发现下肢病变为腘静脉者占50.8%;股浅静脉占15.7%;腘静脉和股静脉占29.4%;髂静脉占3.4%;下腔静脉占0.7%。腘静脉和股静脉的病变特点,多为病变的静脉主干受外界压迫所致。 上肢病变部位均在肱静脉或腋静脉,其中发育不良者为15%;闭塞者为22.5%;受外界压迫者为62.5% 肢体深部静脉受压阻塞引起患肢血液回流障碍等变化随着侧支循环建立而进展缓慢,或单稳定状态;而深静脉瓣膜缺如或发育不全所导致的血液倒流等病理生理变化,则随着年龄的增长而逐渐加重。这2种病变造成肢体长期的淤血状态和持续性静脉高压,使深浅静脉交通支瓣膜受到破坏,足靴区皮肤营养不良,发生淤血性皮炎和淤血性溃疡等病理生理变化髂股静脉病变阻塞时大隐静脉、股深静脉、坐骨静脉系统是主要的侧支静脉与代偿性扩张的腹股沟周围静脉连成网状,并与盆腔内外静脉相沟通,侧支循环丰富,静脉扩张、迂曲,静脉压明显升高,髂内静脉系统处于高度淤血状态,并影响膀胱生殖静脉和直肠静脉等严重时会导致膀胱、直肠或阴道出血,有时因大量出血而危及生命。根据国内外资料统计静脉受挤压者的发病率较高,压迫原因有纤维条索、静脉鞘增厚异位动脉和肌肉挤压等。在静脉受挤压的同时,与静脉伴行的淋巴管也可能受到不同程度的影响使淋巴回流障碍,导致淋巴管扩张和囊性变,这也是下肢水肿的一个重要因素。 绝大多数患者都有不同程度的皮肤血管痣或葡萄酒色斑,约有1/3的患者皮肤有大小不等的扁平血管瘤,呈紫红色或紫黑色轻者有自愈倾向,皮色淡,不突出皮肤组织结构无明显改变。部分患者的血管瘤与皮肤粗大曲张静脉相贯通,表面有疣状突起,触碰时易发生出血。有些病例伴有深层组织海绵状血管瘤,其中可散在有“静脉结石”患肢骨骼比正常致密,骨小梁粗大,骨皮质增厚,骨膜有增生性反应。由于淤血和扩张的静脉、血管瘤的挤压,肌肉出现肌纤维增生或萎缩。患足粗大,可以有巨趾、并趾畸形,其病变机制尚需深入研究 2.分类KTS至今尚无统一的分类法。 (1)Schobinger分类法:1987年Schobinger提出的分类方法较有代表性:①无深静脉畸形和动静脉瘘;②有深静脉畸形包括静脉发育不全、周围组织压迫和瓣膜异常;③有“不活动性,的动静脉瘘存在;④有淋巴畸形包括淋巴发育不全、淋巴组织增生和淋巴静脉瘘等。 (2)上海第二医科大学分类法:上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科根据多年的临床经验认为,上述分类方法过于笼统,对指导治疗的参考意义不大,由于KTS是以静脉畸形为主的病变因此提出新的分类方法: Ⅰ型(静脉畸形):①深静脉正常,仅浅静脉病变,如外侧静脉畸形等。②深静脉发育异常:深静脉短段狭窄或闭塞;深静脉完全缺如③深静脉瓣膜发育不良或无瓣膜。 Ⅱ型(静脉畸形合并有其他畸形):除深静脉畸形外,还伴有淋巴畸形、“不活动性”动静脉瘘、手指或脚趾畸形、血管瘤等。 (3)王嘉桔分类法:根据下肢静脉造影结果和总结的有关研究资料,将KTS病变概括为4种型。 I型(单纯浅静脉异常型):主要表现为浅静脉畸形,而深部静脉无异常改变。在浅静脉病变中以肢体前外侧异位静脉为主要变化,其次为大隐静脉小隐静脉及其分支和交通支静脉的异常和曲张。 Ⅱa型(深静脉狭窄型):可有浅静脉异常,但以深静脉狭窄为主要病变该型是静脉畸形骨肥大综合征最常见的病变类型,据统计占总发病率的55%~85%,病变部位以股静脉远端较为多见。 Ⅱb型(深静脉阻塞型):可有浅静脉异常但以深静脉的各种阻塞为主要病变,并且多为先天性节段性缺如。如果病变是呈广泛性发育不良,可以看到在深静脉走行区内有不规则的点柱状显影。阻塞也可是周围组织压迫所致。 Ⅱc型(深静脉瓣膜缺如型):有浅静脉异常并可看到深静脉通畅、扩张,无瓣膜影像,无瓣窦膨出深静脉呈直筒状 Ⅲ型(并发海绵状血管瘤型):可有深、浅静脉畸形,但有软组织海绵状血管瘤,病变处有血管扩张、迂曲呈团块状酌影像。 Ⅳ型(并发动脉病变型):凡静脉畸形骨肥大综合征并发各类动脉异常者均属此型,包括动脉主干缺如、动脉异常增生和动脉异位等畸形病变。
老百姓中流传着“下肢静脉曲张最后严重了会截肢”的说法,这是一种误解。静脉曲张患者小腿特别是足踝周围皮肤发黑并常伴有脱屑样和瘙痒的症状只要排除了动脉缺血性溃疡和某些皮肤科疾病,就被称之为“皮肤色素沉着”,而并不是皮肤坏死。造成这种情况的原因是,皮肤发黑的程度和静脉曲张团块的轻重程度不一定相关.是与小腿交通支静脉病变的发展程度有关。所谓交通支静脉指的是沟通浅静脉和深静脉之间的“桥梁”静脉。由于下肢长期静脉高压淤血,导致交通支静脉的破坏,直接造成浅静脉的血液无法顺利通过交通支静脉流入深静脉,进一步加重了局部淤血,这个部位的皮肤就会出现褐色、黑色的色素沉着等一系列症状。如果进行大隐静脉手术的同时行交通支的结扎、深静脉的瓣膜修复手术,皮肤的发黑程度一般可以得到改善,逐渐变浅,并不会导致截肢。
下肢深静脉血栓形成是临床多发病之一,是指下肢静脉血管内形成血栓后,患肢早期出现疼痛、肿胀、皮肤青紫;急性期随时可能由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞,严重时导致猝死的疾病。在发展中国家每年约有3-6千万人
血栓是一个令大家谈“栓”色变的话题,轻则致残,重则夺命。大家印象中一般都是中老年人容易得,但有一个年轻的群体,也时时刻刻受到血栓的威胁,这就是年轻的孕产妇。静脉血栓栓塞症是妊娠期间的一种常见疾病,是导致孕产妇死亡的常见原因。随着城市化进展,晚婚晚育现象越来越明显,30岁以上的孕产妇越来越多。高龄孕产妇是血栓的高危因素之一。1.为什么孕产妇容易得血栓? 孕产妇的血液比较容易凝固是人体的一种自我保护机制,我们管这种医学现象叫妊娠的高凝状态,有利于正常分娩或流产过程中有效止血并预防可能出现的失血过多,但同时也增加血栓形成和栓塞的风险。这种高凝状态一直持续整个妊娠期直到分娩后8周,导致妊娠期血栓的发生率比其他育龄妇女增加4~5倍,并且产后8周内出现血栓的风险甚至高达20倍。(见图)另外剖宫术中使用麻醉剂可以导致静脉平滑肌松弛,而术后镇痛泵的使用和长时间卧床又使肌肉处于长期松弛状态,血流缓慢,下肢血液回流受阻,增加了剖宫产产妇的血栓患病率。80%以上的血栓部位发生在下肢,也就是双腿的部位,其他部位包括颈部、颅内、锁骨下、肺栓塞等。 2. 保胎儿和治血栓是不是矛盾?门诊就诊的很多患者特别是怀孕早期发现血栓的女性,因为发现得了血栓,认为治血栓的药物对胎儿有影响,为了彻底治疗而做了流产。是不是保胎儿就没法治血栓,治血栓就不能保胎儿?其实不是这样的。有些女性听说得了血栓治疗不及时就会造成一辈子的残疾,忍痛打掉胎儿,放滤网,溶栓,等恢复好了再考虑怀孕。对于二十几岁年轻的女性未尝不可,但对于超过30岁,甚至35岁的孕妇来讲(35岁是一个分水岭,超过35岁医学上叫高龄初产,孕妇的风险和胎儿出现并发症及畸形的概率会几十倍的增加),很多是通过试管婴儿,生殖技术辅助怀上孩子,非常不容易,胎儿尤显珍贵。这个时候怎样保住胎儿,又不妨碍治疗血栓?答案是有方法的。在医生的指导下进行规范、规律、足量、足疗程的抗凝治疗,既能有效控制治疗血栓,又不影响胎儿发育、分娩。3. 深静脉血栓应该怎样规范治疗?对于深静脉血栓,国际上推荐的首选方案是抗凝治疗。抗凝治疗是最有效的治疗方法,可以预防血栓进展,促进血栓再通。非孕产妇的一般抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射,重叠使用口服的抗凝药物,通常为华法林。在抗凝治疗期间,特别要注意两个方面的问题,一个是要定期复查,另一个是不要中途自行停药。4. 抗凝治疗会不会引起胎儿畸形?妊娠期深静脉血栓的治疗建议使用低分子肝素,这种药物不透过胎盘,因而避免了华法林的致畸风险。在2012年美国胸科医师学会发布的第九版抗栓与血栓预防实践指南(ACCP-9)中,推荐低分子肝素作为妊娠和围生期血栓治疗的标准抗凝药物。低分子肝素的优势包括良好的生物利用度、长血浆半衰期、可预测的剂量反应以及较少发生骨质疏松症和肝素诱导的血小板减少症,因而低分子肝素对孕产妇血栓患者是首选治疗药物。低分子肝素可更方便地给药,并且不需要行实验室凝血监测。系统性综述和观察性研究均已证明了低分子肝素治疗妊娠 VTE 的有效性和安全性。华法林是治疗血栓最常用的抗凝药物,但因其能透过胎盘屏障,易导致自发性流产、先天性心脏病、生长发育迟缓以及胎儿华法林综合征,且受影响最大的时期是妊娠6~12周,故在妊娠期抗凝的使用应慎重。华法林的胚胎致畸常表现为面中部发育不全、点状软骨发育不全、脊柱侧凸、近段肢体及指( 趾) 骨变短。孕 6~9周时给予华法林可影响到 5%的胎儿,孕第 2 个三个月和第 3 个三个月的早期使用华法林有可能使胎儿发生脑出血和脑裂。5.治疗血栓药物会不会引起出血?理论上讲在医生指导下服用抗凝药物一般不会发生出血。低分子肝素根据患者的体重可以进行测算,选用合适的剂型非常重要。服用华法林需要定期抽血化验凝血指标,在达标范围INR2~3之间一般不会有出血反应。在抗凝治疗过程中,须密切观察孕产妇全身皮肤及黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少、剖宫产伤口有无渗出血,若出现片状红斑、恶露增多、伤口明显渗血,穿刺、注射部位皮下瘀血、鼻腔、牙龈异常出血,血尿、黑便,特别是有无头痛、呕吐、意识改变、瞳孔变化等颅内出血情况,应立即停止用药,到医院就诊。6. 进行血栓治疗的孕妇应该怎样分娩?对于接受抗凝治疗的孕妇,其分娩方式最好由多学科包括产科、儿科、NICU、血管外科医师共同决定。为了避免妊娠 VTE 患者在分娩时由抗凝药物所致的出血风险,应在诱导分娩或剖宫产术前 24 h 停用每日 2 次皮下注射的普通肝素或低分子肝素,而给予每日 1 次皮下注射低分子肝素的患者在分娩日早晨可给予 50%的剂量。分娩后 12 h 如无持续性出血可重新启动低分子肝素治疗,如果采用的是全麻,则低分子肝素的重新给药时间不应早于术后 24 h。分娩后低分子肝素或华法林治疗的持续时间至少为 6周。7. 哺乳期的用药?理论上华法林和低分子肝素均不分泌进乳汁,因而治疗期间的母乳喂养对婴儿是安全的。正常的哺乳有利于婴儿发育,同时保持乳腺的正常泌乳,减少乳腺炎的发生几率。所以血栓的产妇患者可以抗凝治疗的同时哺乳。8. 孕产妇下肢深静脉血栓能不能放滤网?滤网医学上叫下腔静脉滤器,可以预防下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞。需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有有致畸可能。对于希望保胎的孕妇不建议放滤网。妊娠时置入下腔静脉滤器的经验非常有限,而且有可能增加滤器移位和下腔静脉穿孔的风险,故该方法应仅用于有抗凝治疗禁忌证或尽管已给予充分抗凝治疗但仍有再发肺栓塞的妊娠患者。9. 孕产妇深静脉血栓能不能进行溶栓治疗?溶栓包括静脉溶栓和导管溶栓,导管溶栓需要在放射线透视指导下进行,而放射线对胎儿发育有影响,有致畸可能。所以尽量避免对孕妇进行导管溶栓。静脉溶栓药物可能会对胎儿有影响,所以尽量避免使用。在妊娠深静脉血栓患者中给予溶栓治疗的经验非常有限,但对大块肺栓塞和血流动力学严重受损的妊娠血栓患者给予溶栓治疗很可能起到挽救生命的作用。尽管溶栓治疗有可能导致胎盘突然分离,但此并发症从未见报道。剖宫产和分娩后 10天内被认为是溶栓治疗的相对禁忌证,但已经有经阴道分娩后 1小时和剖宫产后 12小时溶栓治疗成功的报道。10. 孕产妇怎样预防血栓?为了预防怀孕分娩期间血栓形成我们应从如下几方面进行预防 ①通过产前检查对血栓形成的高危因素进行评估。②体位及运动:孕妇应经常变换体位,保持适当运动,如散步,适当直腿抬高练习等,促使下肢静脉回流。③饮食:宜清淡高热量、高膳食纤维、低盐低脂饮食,多饮水保持大便通畅。④衣着:穿宽松的内衣。产褥期健康管理 ①正常分娩的产妇:抬高下肢,鼓励早期下床活动;剖宫产的产妇:除药物止痛外,术后6小时在床上行自主活动;通过早期活动、合适体位、加强饮食积极预防血栓发生,从而更好地保障孕产妇的生命安全和生活质量。对既往有血栓病史或有高危血栓形成倾向的妊娠患者应给予预防性剂量的低分子肝素。 媒体报道影视明星徐若瑄怀孕期间要打三百针,其原因就是有血栓高危因素需要皮下注射低分子肝素,通过有效预防最终安全分娩。11. 深静脉血栓康复期的治疗①坚持规律、足量、足疗程的口服抗凝药物治疗。华法林达标剂量PT 20-30秒,INR2-3,国际上推荐疗程的是半年至一年。是否需长期服用抗凝剂需要结合疾病综合考虑,看是什么原因造成的血栓,如果是单纯因为怀孕、分娩和手术引起的,诱因解除后一般半年至一年的抗凝足够。部分患者需要做全面的血栓指标筛查,看是否有易栓症因素,比如抗磷脂抗体综合症,蛋白C/S缺乏,狼疮抗体阳性,有这些情况则需长期服用。中间注意检查凝血指标,注意有无黑便、牙龈出血等。②坚持穿医用二级压力弹力袜:弹力袜因为能够明显改善下肢静脉血流淤积状况,促进静脉血回流,因此,能够缓解和减轻下肢肿胀,有效预防下肢静脉血栓复发,降低血栓后综合征的可能性。③建议平时多注意休息,适当的运动,半小时以内活动量为佳。④以清淡饮食为主,多喝水,多吃一些绿色蔬菜与水果,忌辛辣刺激食物。12. 怎样预防血栓后综合征?大家所担心的怕血栓落下后遗症,说的就是深静脉血栓后综合征(Post-thrombotic Syndrome,PTS),是继发于血栓后深静脉瓣膜功能受损导致的慢性静脉功能不全,血栓后综合征通常发生于深静脉血栓后1~2年,典型的症状包括受累肢体疼痛、发沉、肿胀、痉挛、痒感及肢体水肿、足踝部或更大范围的毛细血管扩张、足靴区皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎,严重者可出现慢性久治不愈的静脉性溃疡。此外,还可出现继发性静脉曲张。约50%的急性深静脉血栓患者2年内可发生血栓后综合征,5%~10%的患者可发生严重的血栓后综合征如静脉性溃疡,严重影响生活质量。大腿及以上的血栓、肥胖、高龄是发生PTS的高危因素。急性下肢深静脉血栓后1个月内下肢症状仍不完全缓解的患者容易得血栓后综合征。口服华法林抗凝治疗,如INR未达治疗标准可可以增加血栓后综合征风险。具有二级压力梯度的弹力医疗袜可降低静脉高压、减轻水肿并改善组织微循环。多项临床试验证实了长期使用医用二级压力弹力袜对于预防血栓后综合征的有效性。美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端深静脉血栓患者,应穿二级压力的弹力袜至少2年,如果患者已经出现PTS症状,则需延长穿弹力袜时间。有证据显示静脉活性药物,如迈之灵、消脱止、地奥司明片可减轻PTS的症状。总而言之,孕产妇得了深静脉血栓并不是多么可怕的事情,及时发现,治疗得当是可以同时保住胎儿,又能治愈血栓,不落下后遗症的。对于血栓高危的孕妇朋友,采取适当的预防措施,可以有效的避免血栓形成。本文系尹杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
● 一旦查出深静 脉血栓是不是就要马上治疗?这个回答是肯定的。可是有些人觉得肿胀不舒服,忍忍就过去了,或者活动活动就好了,不用治疗,其实这种说法不正确。因为一旦发生深静脉血栓,病情进展就比较快,加上急性期很有可能发生严重的肺栓塞,所以,不建议自己忍着不去治疗。而且活动活动不但不会好,反倒增加血栓脱落的几率。● 感觉平时对生活没太大影响,可以先不治,等有症状的时候再治吗?如果患者这么认为,就非常危险了,随着血栓越长越大,脱落的可能性也越来越大;还会堵塞血管。等到有症状了,很有可能就已经比较严重了,因此,查出下肢深静脉血栓,不管症状是否严重,都要尽快治疗。● 刚发现下肢深静 脉血栓,怎么治?急性期最大的危险是血栓脱落造成肺栓塞,因此要稳定血栓、不让血栓长大和脱落。国际上公认的急性期标准治疗是抗凝治疗。大家知道很多安装心脏支架的病人术后要长期服用阿司匹林等抗血小板的药物,防止动脉血栓形成。而对于静脉的血栓,更多的是凝血因子在起作用,因此就要用一些拮抗凝血因子的药物,来治疗深静脉血栓。一般口服的抗凝药物有这么几类:比较经典的是华法林,一种维生素K的拮抗剂;新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯。另外还有皮下注射药物——低分子肝素。急性期一般选择能够迅速起效的抗凝药物,因为华法林一般需要3~5天才能起效,适合慢性期使用,同时还要监测抗凝的效果(INR值),INR值控制在2~3之间,华法林作用才最佳。如果华法林过量,就容易导致出血;华法林太少,就达不到抗凝效果了。所以,急性期一般要用低分子肝素这类起效快的抗凝药。当然,随着医学的发展,新型的抗凝药物——利伐沙班相对华法林起效迅速,也不需要监测NIR值,但价格比较贵。不管选择哪类抗凝药物,要谨记三点:尽早、足量、足疗程。尽早意味着一旦发现血栓,就要积极治疗。足量意味着使用抗凝药物过程中,只有达到标准剂量才能起到治疗效果,且不会引起出血等副反应。比如利伐沙班预防血栓需要每天吃1片,但是急性期每天要吃三片,大概21天之后,就要改成每天2片,持续三个月以上。足疗程意味着不要擅自停药或者减药。下肢深静脉血栓的治疗要持续三个月以上,才能完全溶解血栓,不再复发。● 急性期为什么要完全躺在床上?小腿是人体的“第二心脏”,急性期血栓还没稳定时,若贸然下地活动,小腿肌肉就可能挤压血管,导致血栓脱落,引发肺栓塞。因此急性期要绝对卧床7~10天,当血栓稳定了,才能尝试下床活动。后续就可以按照慢性期进行治疗了。● 急性期治疗之后就不会腿肿、疼痛了吗?急性期治疗后,腿肿、疼痛的现象一般不会立马消失,抗凝药物只是稳定血栓,减少脱落的风险,但是下肢静脉血栓还是存在的,深静脉血液回流不通畅的问题还是存在的。而且由于深静脉堵塞,浅表的静脉会代替一部分深静脉的功能,促进下肢静脉血回流。这种代偿性的功能就会继发出现静脉曲张。因此,腿肿疼痛的症状并不会立即消失。● 有的患者腿肿、疼痛,过了好几天才查出来是下肢深静脉血栓,这时候是急性期还是慢性期?对治疗有影响吗?急性期慢性期到底从哪天开始算,很多人比较迷惑。临床上一般认为是从肿胀、疼痛那天开始算的。其实还有一个指标——D-二聚体,能够反映血栓的活动情况。如果血栓稳定,这个指标就会降低,并且随着血栓逐渐溶解消失,这个字逐渐接近0,此时算作慢性期。如果血栓不稳定,栓子比较大,D-二聚体的值就会比较高,就认为是急性期。● 如果症状加重该怎么治疗?症状减轻要不要治?症状加重说明血栓没有控制好,规范治疗的同时,还要排查患者是不是先天性的高凝血状态,导致对肝素不敏感,此时就得换利伐沙班、达比加群酯这类药。还有一种可能是患者可能合并其他的疾病,如肾病综合征、低蛋白血症等,虽然抗凝药物能控制血栓,但这些合并症会影响溶栓的效果。此时就要排查是否有其他合并症了。如果症状减轻,由急性期转为慢性期后,还要继续治疗至少三个月以上。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。